• １　総則

  • 　基本理念

    　　最近における医療技術の急速なる進展、疾病構造の多様化、新薬、新医療技術の開発新興感染症への対応等、医療を取りまく環境は日毎に変貌している状況にあり、これに対して医療技術では、限られた人員で医療事故防止のため細心の注意を払うと共に、医師をはじめ医療スタッフは高度な知識と技能はもとより、医の倫理に基づいたまごころの医療が求められている。
    本院では医療安全対策を推進するため医療安全委員会を設置し、院長のリーダーシップのもと、全職員が専門職としての意識を高め、医療事故防止に関して真摯に取り組み、患者の安全を確保しつつ質の高い医療を提供していくべく全職員の積極的な取り組みを要請する。

• ２　医療安全管理委員会（リスクマネジメント・危機管理委員会）

  • • 　　医療安全管理対策を総合的に実施するために院長、副院長、勤務医師、薬剤師、看護部長、看護師長、事務長他でもって構成する「医療安全管理委員会」を設置し、事故防止、事故調査等を行い今後の事故防止に努める。

  • １）委員会の構成

    • 委員会は次に掲げる職員をもって構成する。
      • （１）診療部門：院長、副院長、医局長、勤務医師、薬剤師
      • （２）看護部門：看護部長、看護師長（外来、病棟）
      • （３）事務部門：事務長、総務部長
      • （４）その他部門：各部署責任者（医療ガス安全管理者・居宅介護・通所リハを含む）

  • ２）委員会について

    • • （１）委員会の委員長は院長が務めるものとする。
      • （２）委員会の委員は院長が指名する。
      • （３）委員会の運営は、委員長が務めるものとする。
      • （４）委員長に事故あるときは、副院長がその職務を代行する。

  • ３）委員会の任務

    • 医療安全管理委員会は、主として以下の任務を負う。
      • （１）医療安全管理委員会の開催及び運営
      • （２）医療事故発生の原因及び分析、再発防止策の検討および職員への周知
      • （３）インシデント・レポートおよびアクシデントレポートの収集・分析
      • （４）院内の医療事故防止活動および医療安全に関する職員研修の企画立案
      • （５）ヒヤリ・ハット事例が発生した際は、当該事例を体験した職員は本委員会へ報告書を提出させ、今後の医療事故防止の参考とする。
      • （６）医療訴訟への対応および医療安全の確保に関する事項等

  • ４）「委員会の開催」および「活動の記録」

    • • （１）委員会は原則として、月1回、定例会を開催するほか、必要に応じて委員長が招集し、臨時委員会を開催する。
      • （２）委員長は、委員会を開催したときは、速やかに検討の要点をまとめた議事の概要を作成し、2年間これを保管する。
      • （３）委員長は、委員会における議事の内容および活動の状況について必要に応じて職員へも周知を図り、医療事故への注意を喚起する。

• ３　医療事故調査委員会

  • （１）院長は必要時、特定の事故の原因、診療業務上の問題点、再発防止策等について調査・検討するため、院内に医療事故調査委員会を設置する。
    ※（調査は、事故当事者の責任を追及するものであってはならない）

  • （２）委員会は、次の者をもって構成する。

    • • ①　病院長
      • ②　副院長
      • ③　事務長
      • ④　総務部長
      • ⑤　看護部長
      • ⑥　医療安全管理者
      • ⑦　事故に関する部署の長
      • ⑧　顧問弁護士（必要時）
      • ⑨　外部委員（＊医療事故調査制度対象事案発生時）

  • （３）委員会の委員長は副院長とする。

  • （４）委員会の所轄事務は、以下のとおりとする。

    • • ①　発生した医療事故、紛争等の事実確認、原因究明、および病院としての対応方針の決定に関すること。
      • ②　医療事故の警察への届出の要否の判断に関すること。
      • ③　医療事故の原因、誘因の分析と医療紛争への発展防止、円満解決について外部の関係する専門家（弁護士等）と相談する。
      • ④　医療事故、紛争を踏まえた院内の体制改善及び医療事故対策の職員教育等について方針を示し、医療安全管理委員会または関係部署等に必要な指示を行うこと。
      • ⑤　その他、医療事故の防止に関し、必要な事項。

• ４　報告などにもとづく情報収集および医療安全確保を目的とした改善方策・報告にもとづく情報収集

  • （１）報告すべき事項

    　　すべての職員は、院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、速やかに、院長他へ報告するものとする。

  • • • ①　医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事故事例が生じた場合は、発生直後直ちに院長へ。院長は直ちに医療安全管理委員会を開催し、今後の対応策を検討する。
      • ②　医療事故に至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる事例
      • ③　その他、日常診療のなかで危険と思われる状況

  • （２）報告の方法

    • • ①　前項の報告は、原則として別に報告書式として定める書面をもって行う。ただし、緊急を要する場合にはひとまず口頭で報告し、患者の救命措置等に支障が及ばない範囲で、遅滞なく書面による報告を行う。
      • ②　報告は診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録帳簿類に基づき作成する。

  • （３）改善策の策定

    　　医療安全管理委員会は、前項の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、本院の組織としての改善に必要な防止対策を作成するものとする。

  • （４）改善策の実施状況の評価

    　　医療安全管理委員会は、すでに策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検、評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。

• ５　医療安全管理のための研修

  • （１）医療安全管理のための研修の実施

    • • ①　医療安全管理委員会は、予め作成した研修計画にしたがい、概ね6カ月に1回、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
      • ②　研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
      • ③　職員は、研修が実施される際には、極力受講するよう務めなくてはならない。
      • ④　院長は、本院内で重大事故が発生した後など、必要があると認めるときは、臨時に研修を行うものとする。
      • ⑤　医療安全管理委員会は、研修を実施した時は、その概要を記録し2年間保管する。

  • （２）医療安全管理のための研修の実施方法

    　　医療安全管理のための研修は、院長などの講義、事例分析、外部講師召聘しての講習を受けると共にまた、外部の講習会、研修会へ出席し研鑽を行う。

• ６　重大事故発生の具体的な対応

  • （１）救命措置の最優先

    　　医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事例が生じた場合には、可能な限り、まず、院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
    　また、院内のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、患者の救命と被害の拡大防止に努める。

  • （２）院長への報告など

    • • ①　前項の目的を達成するため、事故の状況、患者の現在の状態等を担当者は、院長等へ迅速かつ正確に報告する。
      • ②　院長は医療安全管理委員会を緊急招集・開催させ、対応を検討させることができる。
      • ③　報告を行った職員は、その事実および報告の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。

  • （３）患者・家族・遺族への説明

    • • ①　事故発生後、救命措置の遂行に支障を来たさない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等、について、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族が説明する。
      • ②　説明を行った職員は、その事実および説明の内容を、診療録、看護記録、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。
      • ③　事故と過失の因果関係が明らかでない場合は、十分な調査検討を行った上で、できるだけ早い時期に説明することを約束し、理解を得るよう努力する。
      • ④　医療事故案に該当すると組織的に判断した時は、医療事故調査制度（改正医療法）の施行規則に従うものとする。

  • （４）事実経過の記録

    • • ①　医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を、診療録、看護記録等に詳細に記録する。
      • ②　記録にあたっては、具体的に以下の事項に留意する。
        • ア　 初期対応が終了次第、速やかに記載すること。
        • イ　 患者の状況に応じ、出来る限り経時的に記載を行うこと。
        • ウ　 事実を客観的かつ正確に記載し想像や憶測に基づく記載を行わない こと

  • （５）警察への届出

    • 　　警察への届出は、医師法２１条の規程に従い、医療事故調査委員会で検討し、事前に患者・家族の承認を得た上で行う。
      ※「外因死」については例外なく警察に届けなければならない。

  • （６）事故内容の公表

    　　医療事故が発生した場合に応じてその内容を公表するが、その基準は以下の通りとする。

    • • ①　事故により、患者を死に至らしめたり、重大な後遺症を残すことが判明した場合あるいはその可能性が高いと判断される場合。
      • ②　公表することが重大な事故の再発を回避できる可能性があり、医療安全管理上有益と認められる場合。
      • ③　公表する内容は、事故発生の経緯、状況、発生後の処置や対応とする。
      • ④　公表する場合には、患者様、家族のプライバシー等に最大限の配慮を行い、事前 に患者様本人、家族にその内容を説明し、了承を得なければならない。原則とし て、患者や当事者の個人情報や、特定個人が識別される情報を除くものとする。

  • （７）当該医療者へのサポート

    • 　　有害事象に関係した医療従事者は精神的、心理的な支援を必要とすることもある。救済処置として、当該現場の職責者が中心となり、精神的医師のカウンセリング等を考慮する。ケースによっては、当該医療者を一人にさせない等の配慮も必要である。

• ７　医療事故の評価と医療安全対策への反映

  • 　　医療事故が発生した場合、医療事故対策委員会または医療安全管理委員会において、事故 の原因分析など、以下の事項について評価検討を加え、その後の事故の再発防止、医療安全 対策への反映を図るものとする。

  • （１）医療事故報告に基づく事例の原因分析を行う。

  • （２）発生した事故について、組織としての責任体制の検証を行う。

  • （３）これまでに行ってきた医療安全対策の効果の検証を行い、同様の医療事故事例を踏まえた改善方策の検討を行う。

  • （４）院内における医薬品・医療用具等の安全情報の共有化及び必要によっては医療機器メーカーへの改善要求を行う。

• ８　その他

  • （１）本指針の見直し、改正

    　　医療安全管理委員会は、少なくとも毎年１回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。

  • （２）本指針の閲覧

    　　本指針は、患者およびその家族等からの閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。

H28.6月　改訂
H28.11月　改訂